Quando nel futuro gli storici della medicina guarderanno indietro al tempo della pandemia Covid-19 cercheranno di spiegarsi come mai gli Stati Uniti, con le loro vaste risorse tecnologiche e scientifiche, siano inciampati così male di fronte a un virus emergente.

Si chiederanno perché il paese abbia risposto così lentamente e perché, in particolare, mancassero di adeguati test diagnostici anche mesi dopo che l’epidemia aveva iniziato a propagarsi.

Ma saranno anche sconcertati da qualcos’altro: che ci è voluto così tanto tempo per studiare nuovi farmaci e stabilire se funzionavano – anche se il nuovo coronavirus, SARS-CoV-2, stava uccidendo 2.000 americani al giorno.

In poche parole, molte persone moriranno per Covid-19 perché non siamo in grado oggi di studiare i farmaci più rapidamente.

Ciò non significa che sarebbe meglio fornire alle persone terapie non dimostrate – o che gli studi di Covid-19 dovrebbero essere accelerati così rapidamente da trarre conclusioni sbagliate o mettere le persone a rischio. Ma la nostra incapacità di avviare ed eseguire studi clinici più rapidamente, sia in tempi normali che in una pandemia, è un’eredità della nostra decisione di non sviluppare tecnologie e approcci che ci renderebbero più facile la ricerca.

Il metodo standard per testare i farmaci è quello che è noto come uno studio controllato randomizzato, in cui i pazienti ricevono un farmaco sperimentale che i ricercatori pensano che funzionerà o le cure standard già disponibili – una selezione che si basa, in modo efficace, su un lancio della moneta .

Lo studio dovrebbe essere anche in modalità “doppio cieco”, il che significa che i pazienti che non assumono il farmaco ottengono un placebo, e né i pazienti né i loro medici sanno chi ha ottenuto cosa. Ovviamente, per i pazienti che ricevono un placebo, questo può essere un sacrificio. E’ una cosa dura da accettare.

Ma i ricercatori hanno imparato che questo è spesso l’unico modo per capire se un trattamento funziona o no. Studi randomizzati e controllati (RCT) hanno messo fine alle mastectomie di routine nel carcinoma mammario, la convinzione che i comuni farmaci per l’aritmia salvassero vite e che un intervento chirurgico al ginocchio non era più efficace di una semplice terapia fisica. Un decennio fa, Pfizer ha speso più di un miliardo di dollari per lo sviluppo di un farmaco per il cuore che un RCT ha dimostrato letale per i pazienti.

Quindi molti esperti prendono in considerazione gli studi randomizzati controllati.

“Non capisco perché dovresti fare un processo non randomizzato”, ha dichiarato Ethan J. Weiss, professore associato di cardiologia all’Università della California, San Francisco. “Abbiamo un’incredibile opportunità di fare prove reali in endpoint reali in un periodo record di tempo.”

Ma il processo di progettazione e realizzazione di studi richiede tempo e ciò è ancora più difficile quando il sistema sanitario è sotto assedio da un aumento dei casi di Covid-19.

Eroicamente, molti studi vengono fatti “guardando in faccia” il Covid-19, e i ricercatori stanno usando metodi innovativi per farlo, consentendo di modificare rapidamente gli studi per includere nuovi trattamenti.

Lo studio RECOVERY nel Regno Unito sta testando trattamenti che includono idrossiclorochina e una coppia di farmaci per l’HIV. Lo studio più rigoroso del farmaco sperimentale Covid-19 di Gilead, remdesivir, è una sperimentazione condotta dal National Institute of Allergy e malattie infettive. L’Organizzazione Mondiale della Sanità sta conducendo uno studio che include remdesivir e idrossiclorochina, tra gli altri farmaci. Il Patient Centered Outcome Research Institute del governo USA sta conducendo uno studio per vedere se l’idrossiclorochina impedisce ai medici di essere infettati dal Covid-19.

Ma sia remdesivir che clorochina sono stati identificati come potenzialmente attivi contro SARS-CoV-2 in test di laboratorio a febbraio , e non sappiamo ancora con certezza se lavorano contro il virus nelle persone. Gilead dovrebbe rilasciare alcuni dati su remdesivir questo mese in pazienti con malattia grave, sebbene quello studio paragoni due cicli di remdesivir, non un gruppo di controllo.

Parte del problema è la tecnologia. Il software di cartelle cliniche elettroniche negli Stati Uniti non è stato creato per rendere la ricerca clinica più rapida e semplice, ha scritto in una e-mail Raj Mehta, ricercatore di medicina di famiglia presso il Florida Hospital Family Medicine Residency. Esistono dati storici sui pazienti, esistono partnership per utilizzare i “big data” con l’apprendimento automatico e l’intelligenza artificiale. Ma al momento tutto ciò offre poco.

“Abbiamo dati contabili sulla fatturazione come, assurdamente, la nostra unica fonte nazionale affidabile e facilmente integrabile di dati grezzi sui pazienti”, ha scritto Mehta. “Quello che non abbiamo è qualcosa di utile per produrre medicine basate sull’evidenza.

“Le critiche possono sembrare dure, ma se potessimo scambiare tutti i silos di dati, tutti gli sforzi di AI / ML e tutti i dati di fatturazione, per una piattaforma RCT completamente integrata a livello nazionale negli EHR, faremmo * tutto * in un batter d’occhi”, ha detto.

Una riforma contenuta in una legge del 2016 che ha apportato modifiche alla Food and Drug Administration è stata quella di ” spingere per studi randomizzati per rispondere rapidamente alle domande utilizzando cartelle cliniche elettroniche e dati sui reclami”, ha affermato Robert Califf, ex commissario della FDA che ora dirige la politica clinica e strategia di Verily Life Sciences e Google Health. Questi studi sono ancora necessari e da fare, ha detto.

“Tutto quello che devi fare è guardare l’idrossiclorochina, dove sono tutti quegli studi osservazionali che potrebbero rispondere alle domande che ci stimo facendo?”, ha detto Califf.

Per anni si è parlato di rendere il processo della sperimentazione clinica più standardizzato ed economico, in modo che si applichino le stesse regole ogni volta che è necessario eseguire uno studio. Si è persino discusso del fatto che quelli che sono noti come studi pragmatici – studi ampi, semplici e randomizzati in cui vengono raccolti meno dati – potrebbero essere condotti utilizzando cartelle cliniche elettroniche. Ma ciò non è accaduto al ritmo sperato.

Il motivo riguarda un’altra parte del problema. Gli studi clinici sono principalmente condotti da aziende farmaceutiche e di dispositivi medici al fine di ottenere le approvazioni normative, con le autorità sanitarie pubbliche che ne colgono il senso solo in rari casi.

Ma il risultato è che non abbiamo creato un sistema che renderebbe gli studi più semplici; la maggior parte dei pazienti ha poche opportunità di partecipare alla ricerca; e siamo troppo lenti per capire cosa in realtà funziona.

Come sarebbe il sistema se lo modificassimo migliorandolo? Sarebbe più facile studiare i farmaci per le malattie cardiache, dove gli studi sono così grandi e costosi che molte aziende non testano i loro farmaci. Faciliterebbe gli studi per i tumori rari, che sono attualmente problematici perché i pazienti giusti sono difficili da trovare. E potrebbe creare una superstrada di informazioni mediche che alimenterebbe l’assistenza sanitaria per il prossimo secolo.

Sarebbe sicuramente di aiuto con la prossima pandemia.

 

Da STATNEWS del 22 Aprile 2020>>