Ritengo che nel PNRR gli ambiti espressamente  riferibili alla Sanità siano importanti ed anche derivati da una trasformazione di “Visone Strategica” innovativa, che sottende una profonda trasformazione del modello di assistenza ai cittadini.

Nella “MISSIONE 6: SALUTE” ed in particolare alla Componente M6C1 con la dicitura “Reti di Prossimità, Strutture e Telemedicina per l’assistenza Sanitaria Territoriale” viene ripreso un concetto basilare della riforma Sanitaria della 833/78, cioè: L’assistenza alla persona deve rappresentare una attività continua, che si trasforma secondo il livello di intensità e di cronicità della malattia.

Con la 833/78 si era cercato il superamento del modello “Ospedalocentrico” della Sanità italiana, ma nel tempo questo sforzo non ha ottenuto grandissimi risultati, anche se alcuni importanti passi sono stati fatti con i servizi di Prevenzione, con le sedi distrettuali sul territorio e con un parziale sviluppo dell’assistenza domiciliare ed alcune esperienze importanti di attivazione delle cure primarie sul territorio.

Gli stessi ospedali hanno in questi decenni trasformato, anche se solo parzialmente la propria struttura fisica ed organizzativa attraverso il modello della “intensità di cura”, cercando una articolazione dei servizi che avesse come centralità il paziente e non più i professionisti sanitari, il Primario od in alcuni casi il “Barone”.

In molti casi si è cercata la corretta eccellenza delle “prestazioni sanitarie”, ma non il modello della eccellenza del Sistema Sanitario e quindi della Salute

La fase della pandemia ha dimostrato come queste nuove attività all’interno dell’ospedale e soprattutto del territorio siano state ancora insufficienti e non capaci di “prendersi cura” del cittadino in tutto il suo percorso sanitario, anche per il non sempre attivato coordinamento tra i medici di medicina generale e la struttura organizzativa e sanitaria delle Aziende Sanitarie.

Il PNNR cerca di superare queste mancate attuazioni con una visione che resta nel solco delle indicazioni di base della Riforma Sanitaria Italiana, cercando di incentivare con risorse importanti questa trasformazione nella realizzazione di un insieme di misure innovative..

Da una parte favorendo la modernizzazione degli strumenti di diagnosi e cura (apparecchiature, telemedicina) e degli strumenti di registrazione e tenuta in carico degli assistiti (flussi informativi sanitari, Fascicolo Sanitario Elettronico), ma dall’altra cercando di impegnare risorse molto importanti per la “Assistenza Domiciliare” ed il consolidamento e lo sviluppo di nuove strutture sanitarie di livello territoriale, coordinate e raccordate con l’Ospedale.

Su questo secondo punto in particolare (Componente M6C1 Investimento 1 ed Investimento 3) è importante sottolineare le quote finanziarie rilevanti che vengono previste per due strutture: Le “Case della Comunità” (2,00 Miliardi di Euro) e gli “Ospedali di Comunità” (1,00 Miliardi di Euro), circa il 20% dell’investimento complessivo in Sanità del PNRR.

Le Case della Comunità vengono indicate come lo strumento per potenziare e riorganizzare i servizi offerti sul territorio migliorandone la qualità.

La Casa della Comunità diventerà la casa delle cure primarie e lo strumento attraverso cui coordinare tutti i servizi offerti, in particolare ai malati cronici. Nella Casa della Comunità rappresenterà il punto unico di accesso alle prestazioni sanitarie ed una nuova struttura fisica in cui opererà un team multidisciplinare di medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, medici specialistici, infermieri di comunità, altri professionisti della salute e potrà ospitare anche assistenti sociali. È finalizzata a costituire il punto di riferimento continuativo per la popolazione, anche attraverso una infrastruttura informatica, un punto prelievi, la strumentazione polispecialistica, e ha il fine di garantire la presa in carico della comunità di riferimento. Tra i servizi inclusi è previsto, in particolare, il punto unico di accesso (PUA) per le valutazioni multidimensionali (servizi socio-sanitari) e i servizi consultoriali con particolare riferimento alla tutela del bambino, della donna e dei nuclei familiari secondo un approccio di medicina di genere.

L’investimento 1 della componente M6C1 prevede l’attivazione di 1.288 Case della Comunità entro la metà del 2026, che potranno utilizzare sia strutture già esistenti sia nuove. Il costo complessivo dell’investimento è stimato in 2,00 miliardi di euro. Entro il primo trimestre del 2022 è prevista la definizione di un Contratto Istituzionale di Sviluppo che vedrà il Ministero della Salute (come autorità responsabile per l’implementazione) e il coinvolgimento delle amministrazioni regionali e di tutti gli altri enti interessati.

L’Ospedale di Comunità, cerca di dare una risposta all’insufficiente livello delle cure sul territorio che può generare un senso di stress e abbandono nei pazienti, in particolare per quelli più vulnerabili, se le prestazioni richieste non sono di tipo ospedaliero.

L’Ospedale di Comunità deve rappresentare  una struttura sanitaria della rete territoriale a ricovero breve e destinata a pazienti che necessitano interventi sanitari a media/bassa intensità clinica e per degenze di breve durata, di norma dotato di 20 posti letto (con un massimo di 40 posti letto) e a gestione prevalentemente infermieristica, tale da contribuire a una maggiore appropriatezza delle cure e determinare una sostanziale riduzione di accessi impropri ad altre prestazioni (come quelli al pronto soccorso o ad altre strutture di ricovero ospedaliero).

L’Ospedale di Comunità potrà anche facilitare la transizione dalle cure ospedaliere acute a quelle domiciliari, consentendo alle famiglie e alle strutture di assistenza di avere il tempo necessario per adeguare l’ambiente domestico e renderlo più adatto alle esigenze di cura dei pazienti.

L’investimento 3 della componente M6C1 si concretizzerà nella realizzazione di circa 380 Ospedali di Comunità.

Anche in questo caso l’implementazione dell’intervento beneficerà di strumenti di coordinamento tra i livelli istituzionali coinvolti, quale il Contratto Istituzionale di Sviluppo.

Il costo complessivo stimato dell’investimento è di 1,00 miliardi, e l’orizzonte per il completamento della sua realizzazione è la metà del 2026. La relativa operatività in termini di risorse umane sarà garantita nell’ambito delle risorse vigenti per le quali è stato previsto un incremento strutturale delle dotazioni di personale, con specifico riferimento agli infermieri di comunità.

Questi due tipologie di strutture, se accompagnate da una revisione dei modelli gestionali delle Aziende Sanitarie e dalla capacità di adeguare i protocolli terapeutici e dei dipartimenti sanitari, favorendo l’interscambio tra territorio ed Ospedale possono trasformare in modo concreto il Servizio Sanitario Italiano e Regionale.

Dal punto di vista degli investimenti sulle strutture ospedaliere è necessario anche definire quanto indicato alla Componente M6C2 “Investimento 2: Verso un ospedale sicuro e sostenibile”

L’investimento mira a delineare un percorso di miglioramento strutturale nel campo della sicurezza degli edifici ospedalieri, adeguandoli alle vigenti norme in materia di costruzioni in area sismica. L’esigenza nasce non solo dalla necessità di assicurare la conformità degli edifici alla normativa vigente per la costruzione in aree sismiche, che ha rivoluzionato il quadro normativo preesistente, ma, soprattutto, dalla consapevolezza che, tra gli edifici pubblici, gli ospedali rivestono un ruolo strategico in caso di disastro.

Sulla base di una ricognizione puntuale condotta dal Ministero della salute nel 2020, è stata individuata la necessità di realizzare 675 interventi per l’adeguamento alle normative antisismiche.

Per l’attuazione di questo investimento si prevede la definizione di un Piano di azione (individuato come cardine principale) da sviluppare entro il 2021 al fine di consentire, una volta perfezionate le procedure di appalto, di completare gli interventi entro il secondo trimestre del 2026.

La distribuzione della spesa associata a questo investimento, che ammonta a 1,64 miliardi (di cui 1,0 relativo a progetti già in essere) risulta contenuta all’inizio del periodo, dedicato principalmente all’elaborazione del Piano e all’espletamento delle procedure.

Interventi relativi a questo investimento sono finanziati per ulteriori 1,45 miliardi con risorse nazionali.

Nel pieno rispetto del titolo dell’investimento (Verso un ospedale sicuro e sostenibile) è possibile sostenere la tesi per cui questi interventi possono essere abbinati anche ad interventi di “Efficientamento Energetico” degli Ospedali Italiani, attraverso interventi di Partenariato Pubblico Privato, seguendo le procedure per i Contratti di Rendimento Energetico (E.P.C.) è possibile mettere “a fattore comune” gli investimenti Pubblici, eminentemente rivolti verso la sicurezza antisismica, e gli investimenti privati (di pari entità) per il miglioramento dell’efficienza energetica degli ospedali.

Attraverso questo insieme di interventi è possibile migliorare e qualificare il patrimonio pubblico, migliorandone la propria “impronta ecologica” e riducendo fortemente le proprie emissioni, al fine di contribuire alla riduzione dei fenomeni del “climate change” e del “global warming”.

Una ultima notazione penso sia importante rivolgerla verso le modalità attuative di questo importante programma di trasformazione e di investimento.

E’ una valutazione ormai diffusa che sia necessario un cambio di passo importante per riuscire a completare questi importanti obiettivi di trasformazione entro l’anno 2026.

Se dovessimo affidare alle ordinarie prassi di attuazione del sistema pubblico si rischierebbe di veder vanificato un importante progetto di trasformazione del nostro Paese.

Lo strumento principe per invertire una rotta consolidata negli anni, con forti residui di finanziamenti non utilizzati, è il Partenariato Pubblico Privato (come normato sia a livello Europeo che Nazionale) in cui è possibile incrementare lo stesso budget di investimento pubblico, grazie  agli investimenti del sistema privato e delle imprese attuatrici.

Naturalmente questo richiede comunque una elevata capacità di controllo e di analisi, di tipo economico e finanziario oltre che delle performance attuative compresa la rigida definizione delle tempistiche attuative.

Gli strumenti attuativi del PNRR dovranno indicare e definire, in modo chiaro e trasparente le modalità attuative che salvaguardino l’interesse pubblico, oltre che la correttezza delle procedure e delle importanti attuazioni

Viareggio, 16.05.2021

Stefano Maestrelli